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索引號: 14252436/2009-00022 信息分類: 其他 /
發布機構: 市司法局 發文日期: 2019-12-28
文號: 連司[2009]16號 主題詞:
信息名稱: 關於印發《連雲港市醫患糾紛人民調解工作文書樣式》的通知
內容概覽: 為規範、統一全市醫患糾紛人民調解工作流程,根據司法部《人民調解工作若幹規定》,結合工作實際,印發《連雲港市醫患糾紛人民調解工作文書樣本》。
時效:

關於印發《連雲港市醫患糾紛人民調解工作文書樣式》的通知

點擊數: 更新時間:2019-12-28

 連司〔2009〕16號

關於印發《連雲港市醫患糾紛

人民調解工作文書樣本》的通知

 

各縣(區)司法局、衛生局、人民調解委員會:

  為規範、統一全市醫患糾紛人民調解工作流程,根據司法部《人民調解工作若幹規定》,結合工作實際,現將《連雲港市醫患糾紛人民調解工作文書樣本》印發你們,請遵照執行。                        

  二OO九年二月十日

主題詞:司法  醫患糾紛  調解文書  通知

抄送:市綜治辦。

快3正規平台辦公室           2009年2月10印發

                                    (共印60份)
連雲港市醫患糾紛人民調解工作文書樣本

 

1、連雲港市醫患糾紛人民調解申請書樣本

 

X X 縣(區)醫患糾紛人民調解申請書

 

當事人姓名:                      性別:          

年齡:          民族:            職業:          

單位或住址:                                      

法人及社會組織的名稱:                            

地址:                                            

法定代表人姓名和職務:                            

糾紛事實及申請事項:                              

                                                  

                                                  

                                                  

                                                  

                                                  

                                                  

                                                  

                                                  

特申請                  人民調解委員會予以調解。

申請人(簽名)        登記日期            

 

2、連雲港市醫患糾紛調解受理登記表樣本

 

X X 縣(區)醫患糾紛調解受理登記表

 

糾紛類別:                  編號:                  

當事人姓名:                       性別:           

年齡:           民族:            職業:             

單位或住址:                                        

法人及社會組織的名稱:                              

地址:                                              

法定代表人姓名和職務:                              

糾紛簡要情況:                                      

                                                      

                                                    

經調解,於            日達成如下協議:            

                                                        

                                                    

協議履行情況:                                         

                                                     

因調解不成,於            日告知當事人          

                                           ,決定不受理該糾紛,告知當事人                            

                                                    

登記人(簽名)           登記日期            

3、連雲港市醫患糾紛調解筆錄樣本

 

X X 縣(區)醫患糾紛調解筆錄

 

時間:                   地點:                    

事由:                 參加人:                    

當事人:                                           

                                                   

筆錄:                                             

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

                                                   

 

當事人(簽名)             調解員(簽名)            

參加人(簽名)           記錄人(簽名)            

 

4、連雲港市醫患糾紛人民調解協議書樣本

 

X X 縣(區)醫患糾紛人民調解協議書

 

編號:                         

當事人姓名:                      性別:           

年齡:           民族:           職業:           

單位或住址:                                       

法人及社會組織的名稱:                             

地址:                                             

法定代表人姓名和職務:                             

糾紛簡要情況:                                     

                                                   

                                                   

經調解,自願達成如下協議:                         

                                                   履行協議的方式、地點、期限:                       

                                                   

本協議一式     份,當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)                              

   

              (人民調解委員會印)

 

調解員(簽名)                                

5、卷宗樣本

 

連雲港市XX縣(區)醫患糾紛人民調解委員會

 

    

 

卷宗類別:                                           

 

    名:                                          

 

    度:                                          

 

    號:                                          

 

調解員:                     調解日期:             

 

立卷人:                     立卷日期:             

 

保管期限:                                              

 

備注:                                              

                                                      

                                                       

 

6、連雲港市醫患糾紛人民調解(法、醫)學專家谘詢申請書樣本

 

X X 縣(區)醫患糾紛

人民調解(法、醫)學專家谘詢申請書

 

  編號:                 

連雲港市醫患糾紛人民調解(法、醫)學專家谘詢委員會秘書處:

  現就(當事人)           與(當事人)            

關於             糾紛一案有關專業問題,請求專家谘詢。

糾紛簡要情況:                                           

                                                       

                                                      

                                                        

                                                         

谘詢事項:                                                    

                                                        

                                                        

                                                       

附件:                                                    

                                                         

   

  XX縣(區)醫患糾紛人民調解委員會

                                

7、連雲港市醫患糾紛人民調解(法、醫)學專家谘詢批準書樣本

 

連雲港市醫患糾紛

人民調解(法、醫)學專家谘詢批準書

 

  編號:               

 

          縣(區)醫患糾紛人民調解委員會:

  根據你委            號關於(法、醫)學專家谘詢的申請,經研究決定,現就(當事人)           與(當事人)           關於                            糾紛一案有關專業問題,特安排專家           、          負責有關事項的谘詢。特此通知。

   

   

  連雲港市醫患糾紛人民調解(法、醫)

  學專家谘詢委員會秘書處

                                     

 

8、連雲港市醫患糾紛人民調解(法、醫)學專家意見書樣本

 

連雲港市醫患糾紛

人民調解(法、醫)學專家意見書

 

  編號:                

        縣(區)醫患糾紛人民調解委員會:

  關於(當事人)          與(當事人)          

關於                          糾紛一案有關專業問題谘詢申請收悉,現提出意見如下,供調解參考。

專家意見:                                                 

                                                         

                                                           

                                                         

                                                           

                                                          

                                                         

                                                       

                                                       

                                                    

 

 

  專家簽名(蓋章):               

                         

9、連雲港市醫患糾紛人民調解回訪記錄樣本

 

X X 縣(區)醫患糾紛人民調解回訪記錄

 

當事人:                        

當事人:                        

調解協議書編號:(      )   人調字第    

回訪事由:                                              

                                                      

回訪時間:                              

回訪情況:                                                 

                                                          

                                                        

                                                          

                                                          

                                                          

                                                      

                                                         

                                                            

                                                        

 

  回訪人(簽名):            

                     

                            

10、連雲港市縣(區)醫患糾紛人民調解委員會接待登記表樣本
                

連雲港市XX縣(區)醫患糾紛人民調解委員會接待登記表

 

序號

時間

姓 名

  單位或住址

事 由

方 式

聯係方式

接待人

卷宗號

備注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11、連雲港市醫患糾紛人民調解月報表樣本

 

連雲港市醫患糾紛人民調解月報表

 

填報單位:        縣(區)醫患糾紛人民調解委員會                填報日期:

涉及醫院

谘詢接待數

糾紛受理數

調解成功數

調解未成功數

正在調解數

賠償金額

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 


醫患糾紛人民調解文書使用說明

 

  一、調解申請書

  調解申請書是當事人向人民調解組織提交的要求調解其糾紛的書麵申請。其中當事人欄應詳細填寫當事人的姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,當事人是法人及社會組織的,應當詳細填寫法人或社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務。調解申請書既可以由申請人本人填寫,也可由他人代寫,由申請人簽名後提交人民調解委員會。鄉鎮、街道人民調解委員會調解民間糾紛一般應使用書麵的調解申請書。

  二、糾紛受理調解登記本

  民間糾紛受理調解登記本是人民調解委員會受理、調解民間糾紛的簡要記載。其中當事人欄應列明糾紛雙方當事人,其具體要求同調解申請書。糾紛類別欄按民間糾紛內容的分類,如婚姻、鄰裏、賠償等填寫。編號欄按有關規定或各人民調解委員會自定的辦法填寫。人民調解委員會應當根據具體情況,分別選擇達成協議、調解不成、不受理欄目,填入適當內容。人民調解委員會調解的,不製作書麵調解協議的簡易民間糾紛,填寫民間糾紛受理調解登記表後,不必再填寫其他調解文書。

  三、調解筆錄

  調解筆錄是人民調解委員會對當事人進行說服教育、疏導規勸,促使當事人達成協議的過程性文字記錄,是檢驗人民調解委員會是否堅持公正、依法、自願調解的重要依據。其中參加人欄指接受人民調解委員會邀請,協助開展調解工作的人員。事由欄同調查筆錄。當事人欄應列明到場的全部當事人,其具體要求同調解申請書。調解筆錄應客觀、真實、整潔、簡練。筆錄經當事人校閱或向當事人宣讀後,由當事人、參加人、調解員、記錄人簽名。

  四、人民調解協議書

  人民調解協議書是在人民調解委員會主持下,糾紛當事人依照國家的法律、法規、規章、政策和社會主義道德,在查清事實、分清責任的基礎上,通過平等協商、互諒互讓,對糾紛的解決自願達成一致意見的意思表示。其中編號欄按照有關規定或者人民調解委員會自定的辦法填寫。當事人欄應列明糾紛的全部當事人,並按括號內要求事項詳細填寫。糾紛簡要情況欄應記名糾紛簡要事實,爭議事項及雙方責任。協議欄應載明各當事人的權利義務。履行協議的方式、地點、期限欄根據具體情況填寫。調解協議書必須由糾紛各當事人簽名或蓋章,調解主持人簽名,加蓋人民調解委員會印章,並明確填寫日期。

  五、卷宗

  卷宗是將一起糾紛的所有文書立卷歸檔時所加的封麵。隻填寫民間糾紛受理調解登記表,不使用其他文書的糾紛,可以不使用卷宗。其中卷宗類別欄同民間糾紛受理調解登記表中的糾紛類別欄。卷名指所調解的具體糾紛。卷號按有關規定或者人民調解委員會自定的辦法填寫。

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